Zgłoszenie na konsultację pracownicy jednostek organizacyjnych

Konsultacje są bezpłatne. Nasza pomoc ma charakter interwencyjny, dlatego możesz odbyć maksymalnie pięć spotkań z naszym specjalistą. Konsultacje są finansowane w ramach programu dzielnicy Bielany „Zintegrowany model przeciwdziałania zachowaniom samobójczym”.

imię i nazwisko

telefon

e-mail

stanowisko pracy

nazwa organizacji, w której pracujesz

wiek pacjenta/klienta

płeć klienta

mężczyzna

kobieta

inne

czy klient jest pod opieką psychiatry?

tak

nie

był

nie wiem

czy klient jest aktywny zawodowo?

tak

nie

co się dzieje z Twoim klientem?

podejrzewam, że ma myśli samobójcze

ma myśli samobójcze

jest po próbie samobójczej (w domu)

jest po próbie samobójczej (w szpitalu)

planuje odebrać sobie życie

samookalecza się

przejawia zachowania autoagresywne

zaznacz preferowane przez Ciebie godziny konsultacji

rano i przed południem

w ciągu dnia

po południu i wieczorem

cały dzień

opis problemu

Przesyłając zgłoszenie akceptujesz regulamin oraz klauzulę informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych.

Opuść stronę

Miejsce, gdzie bezpłatną pomoc uzyskają zarówno osoby w kryzysie samobójczym, jak i szukające wsparcia dla kogoś, kto przeżywa trudności psychiczne czy żałobę po samobójczej śmierci bliskiego.

Pamiętaj, że sięgnięcie po pomoc jest pierwszym krokiem do pokonania kryzysu.

112

Numer alarmowy w sytuacji

zagrożenia życia lub zdrowia

O nas Regulamin Telefony pomocowe Napisz do naszego specjalisty